安氏Ⅱ類錯牙合畸形的隱形矯治

Ⅱ類錯牙合畸形是臨床常見的錯牙合畸形，在國人中的患病率約為20.05%。主要表現(xiàn)為磨牙遠中關(guān)系，可伴有前牙深覆牙合，深覆蓋，牙列擁擠，上牙弓狹窄等癥狀。矯治目標為糾正尖磨牙遠中關(guān)系，建立正常的前牙覆牙合覆蓋，改善面型凸度，獲得平衡、美觀、穩(wěn)定的治療效果。

    Ⅱ類錯牙合畸形按致病機制可分為牙性、骨性和功能性。其中，不伴有上下頜骨關(guān)系異常的牙性和功能性Ⅱ類錯牙合畸形通過正畸治療能夠獲得較好的改善。骨性Ⅱ類錯牙合畸形可表現(xiàn)為上頜前突、下頜后縮、或二者皆有等上下頜骨關(guān)系異常，矯治起來相對困難。

    近年來，無托槽隱形矯治技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展為Ⅱ類錯牙合畸形的治療提供了新選擇，并顯示出其獨特優(yōu)勢。隱形矯治技術(shù)使磨牙遠移的實現(xiàn)度大幅提升，為一些拔牙臨界病例提供了不拔牙矯治的可行性。此外，計算機輔助方案設(shè)計令矯治過程可視化，矯治目標精準化，在間隙安排和終末咬合關(guān)系定位等方面的預(yù)知性增強。隱形矯治對牙性因素和部分功能性因素導(dǎo)致的Ⅱ類錯牙合畸形能夠取得較為確切的療效，矯治方法主要包括推磨牙向后、咬合跳躍和拔牙矯治等。本文將從貼近臨床的角度，詳細闡述無托槽隱形矯治系統(tǒng)在治療Ⅱ類錯牙合畸形方面的主要方法及特點，以期讀者對無托槽隱形矯治系統(tǒng)有更全面的認識。

    1.隱形矯治治療Ⅱ類錯牙合畸形的適應(yīng)證

    目前，隱形矯治系統(tǒng)可選擇的Ⅱ類錯牙合畸形適應(yīng)證范圍主要包括:①牙性因素導(dǎo)致的Ⅱ類錯牙合畸形，主要是指上下頜磨牙呈遠中關(guān)系，但上下頜骨關(guān)系基本正常的錯牙合畸形；②不伴有上下頜骨關(guān)系異常的功能性Ⅱ類錯牙合畸形，包括局部牙鎖牙合、前牙深覆牙合、牙弓狹窄等因素導(dǎo)致的下頜功能性后退；③骨性Ⅱ類錯牙合畸形的掩飾性矯治，主要指伴有輕度骨性異常，通過改善尖磨牙咬合關(guān)系、前牙覆牙合覆蓋等掩飾性治療的Ⅱ類錯牙合畸形。

    盡管與固定矯治技術(shù)相比，隱形矯治技術(shù)對應(yīng)的適應(yīng)證范圍有一定限制，其顯示出的一些技術(shù)優(yōu)勢卻是固定矯治技術(shù)所不具有的，包括垂直高度的控制和精確移動控制。隱形矯治系統(tǒng)能夠有效避免垂直高度的增加，因而對高角病例更加友好。傳統(tǒng)觀點認為，因遠移上頜磨牙易造成磨牙伸長，增加下面高，故Ⅱ類高角患者不宜采用遠移磨牙的矯治方法，以避免高角面型加重。而Ravera等通過頭影測量分析，發(fā)現(xiàn)用無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙前后患者的下頜平面角未見明顯改變。

    陳琳等等通過重疊磨牙遠移前后的三維數(shù)字化模型，發(fā)現(xiàn)用隱形矯治器遠移上頜磨牙后，上頜第一、第二磨牙均有不同程度的壓低。這些研究表明，隱形矯治器在遠移磨牙的同時設(shè)計磨牙壓低可避免磨牙伸長，這為無托槽隱形矯治治療Ⅱ類高角病例提供了證據(jù)。此外，由于隱形矯治采用計算機輔助3D設(shè)計，牙齒的每一步移動都被精確計算，使得矯治目標位的設(shè)定更為直觀，牙列間隙分配也能夠被準確地預(yù)估。

    2.隱形矯治治療Ⅱ類錯牙合畸形的主要矯治方法

    2.1磨牙遠移

    隱形矯治器由于其技術(shù)特性，能夠避免許多傳統(tǒng)推磨牙裝置的缺陷，其適應(yīng)證較傳統(tǒng)磨牙遠移更為廣泛，可用于下頜磨牙遠移、第二磨牙牙冠完全萌出（已完全建牙合）以及高角的病例。此外，與傳統(tǒng)磨牙遠移的適應(yīng)證相同，隱形矯治磨牙遠移要求磨牙遠移區(qū)有充足的骨量。在遠移磨牙前，首先應(yīng)評估患者第三磨牙的狀態(tài)，明確第三磨牙的拔除是否能夠為磨牙遠移提供足夠空間。若患者需進行較大量的前牙內(nèi)收、不適宜拔除前磨牙且第二磨牙條件不佳時，也可考慮拔除第二磨牙保留第三磨牙。目前，磨牙遠移已經(jīng)成為隱形矯治中最常用和最成熟的方法之一，被廣泛應(yīng)用于Ⅱ類錯牙合畸形的治療中。

    2.1.1臨床表達效率

    隱形矯治遠移磨牙的效果與臨床牙冠的高度、矯治器末端磨牙遠中的包裹度、附件設(shè)計以及患者的依從性有關(guān)。在上述條件均符合治療要求的情況下，不超過4mm的磨牙整體遠中移動能夠通過隱形矯治器達到。要實現(xiàn)更大距離的磨牙整體遠移，則需要評估磨牙遠移區(qū)的骨量、磨牙牙根方向以及局部解剖結(jié)構(gòu)（如上頜竇位置、下頜升支位置等）等因素。國外研究表明，無托槽隱形矯治遠移上頜磨牙過程中，遠移準確率為87%。

    周潔珉等研究表明，隱形矯治遠移上頜磨牙的預(yù)期移位表達率（磨牙實際位移量/預(yù)期位移量）達85.5%，即出現(xiàn)滯后性。因此，在評估磨牙后推量時，應(yīng)結(jié)合實際情況設(shè)計“過矯正”方案，使矯治效果接近理想狀態(tài)。

    2.1.2支抗設(shè)計

    磨牙遠中移動的同時會對前牙段產(chǎn)生向近中唇向的反作用力，通常，這種反作用力在臨床上被視為一種副作用力，需要通過設(shè)計支抗進行拮抗。在隱形矯治中，磨牙遠移常用的支抗設(shè)計包括分步移動的步驟設(shè)計、前牙轉(zhuǎn)矩控制、頜間牽引、微種植支抗等。分步移動中，常常設(shè)計除移動牙以外的其余牙齒作為支抗牙保持不動，這種設(shè)計的優(yōu)點在于最大程度利用了頜內(nèi)支抗，減少輔助支抗的應(yīng)用，缺點是增加了移動步數(shù)，療程也被相應(yīng)延長。

    另外，添加前牙根舌向轉(zhuǎn)矩可以在一定程度上拮抗后牙遠移的副作用，同時為前牙內(nèi)收預(yù)備條件，但應(yīng)注意，過量添加前牙根舌向轉(zhuǎn)矩在實際應(yīng)用中沒有意義，反而容易引起脫軌（off-track）的發(fā)生。研究證實，上前牙矯治終末狀態(tài)較初始狀態(tài)添加超過10°的根舌向轉(zhuǎn)矩，就將導(dǎo)致接近50%的轉(zhuǎn)矩丟失。

    磨牙遠移時，還常常使用頜間牽引作為輔助支抗，牽引皮筋從對頜磨牙或后牙區(qū)支抗釘懸掛至隱形矯治器通常位于尖牙位置的牽引切口，通過矯治器向牙列傳遞向遠中的牽引力，拮抗前牙段受到的向近中的磨牙遠移反作用力。皮筋的尺寸與力值視不同病例決定，通常認為應(yīng)為前牙段提供至少150g的輔助力值。除上述支抗設(shè)計以外，在上下頜同時遠移磨牙，或?qū)︻M牙不足以提供頜間牽引條件時，可選擇微種植體作為輔助支抗。微種植體植入后牙區(qū)，以不阻擋后牙遠移為宜，故通常在第二磨牙遠移到位后植入第二磨牙近中。

    2.1.3步驟設(shè)計

    磨牙遠移常用的步驟設(shè)計包括“A”模式移動和“V”模式移動。“A模式”移動中，單頜單側(cè)磨牙單顆遠中移動，是一種極大程度的分步移動，可試用于拒絕使用輔助支抗手段的患者。但是要注意，即使最大限度利用了頜內(nèi)支抗，其支抗作用在不同個體中的表達效果不確切，仍可能出現(xiàn)支抗不足或丟失的情況導(dǎo)致前牙唇傾。臨床上應(yīng)加強復(fù)診監(jiān)控。另一種“V模式”移動，有單頜單側(cè)可有兩個后牙同時移動，移動的最大許可速度是0.33mm/步。此模式需要配合頜間牽引、種植支抗等輔助支抗設(shè)計，較“A模式”能夠節(jié)約一半以上的療程，因而在臨床上更為常用。

    2.1.4附件設(shè)計

    理論上，磨牙遠移的附件主要放置于前磨牙區(qū)，一般情況下不需在磨牙上安放附件。也有研究表明，上頜磨牙上安放附件可使磨牙遠中移動效率更高，預(yù)期移動量的表達更充分，前牙段支抗喪失更輕微。

    2.2咬合跳躍

    2.2.1生長性咬合跳躍

    生長性咬合跳躍主要針對生長發(fā)育期骨性Ⅱ類的患者，利用生長發(fā)育潛力引導(dǎo)下頜骨向前。近年，針對生長發(fā)育期的青少年，一些隱形矯治器系統(tǒng)進行了改進，在矯治器上附加帶下頜前導(dǎo)功能的裝置。該功能的隱形矯治器意圖模擬傳統(tǒng)功能矯治器，利用一對放置在牙套第一磨牙和前磨牙頰面位置上的改進精密翼托，在患者向下和向前咬合時，引導(dǎo)下頜向前，實現(xiàn)咬合跳躍，改善青少年患者的Ⅱ類咬合關(guān)系。由于該裝置在前導(dǎo)下頜的同時，牙套能同步排齊上下牙列，故而能夠?qū)崿F(xiàn)更高的治療效率。

    使用該裝置的治療通常分為三個階段:下頜前導(dǎo)預(yù)備階段、下頜前導(dǎo)階段、標準隱形矯治階段。由于其治療效果與患者的依從性緊密相關(guān)，故在治療的前導(dǎo)階段應(yīng)尤為重視觀察患者頜位關(guān)系的改變是否與治療計劃相一致。

    2.2.2頜位性咬合跳躍

    頜位性咬合跳躍指通過糾正功能性錯牙合畸形因素，比如擴大牙弓寬度、打開前牙深覆牙合、解除鎖牙合等，使原本受束縛的頜位得到釋放，達到咬合跳躍的效果，可用于成年人功能性Ⅱ類錯牙合畸形。該類型咬合跳躍的臨床應(yīng)用重點在于明確診斷和定位功能性干擾點。在設(shè)計矯治方案時，應(yīng)添加模擬咬合跳躍的指令。

    2.2.3牙列整體咬合跳躍

    這一概念由日本學(xué)者Samoto首先提出，他認為在隱形矯正過程中輔以彈性牽引，可以實現(xiàn)牙列的整體咬合跳躍。用于誘發(fā)整體咬合跳躍的彈性牽引力值的選擇因人而異，Samoto建議盡量使用患者能夠承受的較大的力值牽引。佩戴彈性牽引的時間則和佩戴無托槽矯治器的時間一致，大約每天要達到20h。然而，盡管彈性牽引誘發(fā)咬合跳躍已經(jīng)取得了一些病例經(jīng)驗，但是這方面的生理機制和實際應(yīng)用還存在許多疑問，比如，適應(yīng)證的選擇，療程的預(yù)估，咬合跳躍的機制，是否發(fā)生髁突的改建，以及治療的長期穩(wěn)定性等。

    2.3拔牙矯治

    隱形矯治在選擇拔牙病例時應(yīng)謹慎，因為拔牙病例中牙齒需要更多的控根移動，而在這方面，隱形矯治器目前的材料特性存在短板，支抗設(shè)計的選擇不如固定矯治豐富，應(yīng)用經(jīng)驗也尚有不足。因此，在病例的選擇和設(shè)計上需要正畸醫(yī)生有更多的考慮。目前的臨床應(yīng)用中，隱形矯治的拔牙病例仍應(yīng)盡量選擇牙性因素為主的Ⅱ類錯牙合畸形，優(yōu)先考慮無需后牙大量近中移動的強支抗病例。

    此外，牙冠形態(tài)豐滿、下頜平面角為均角或高角、前牙唇傾、前牙淺覆牙合或開牙合、前牙段中度以上擁擠、尖牙牙冠近中傾斜、智齒完全萌出等條件也是選擇作為隱形矯治拔牙病例的有利因素。相應(yīng)的，具有骨性因素、低角、前牙深覆牙合等特征的病例在選擇作為隱形矯治拔牙病例時應(yīng)當(dāng)慎重。

    2.3.1拔牙設(shè)計

    原則上，隱形矯治與固定矯治在拔牙設(shè)計方面較為一致。治療Ⅱ類錯牙合畸形常見的拔牙方案有以下兩種。第一種，拔除上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙，即上4下5的方案。這是最常用的改善尖磨牙Ⅱ類咬合關(guān)系的拔牙設(shè)計，通常上頜設(shè)計強度至中度支抗，下頜設(shè)計中度或弱支抗，病例結(jié)束時尖磨牙達到一類咬合關(guān)系。這一拔牙方案應(yīng)用于隱形矯治時的難點是下頜磨牙的近中整體移動。

    如前所述，拔牙病例在選擇之初就應(yīng)當(dāng)盡量選擇強支抗病例，磨牙最大近中移動量建議不超過2mm。超過此范圍的磨牙近中移動難以達到整體移動，容易出現(xiàn)磨牙牙冠的近中傾斜以及前磨牙牙冠的遠中傾斜。盡管隨著隱形矯治技術(shù)的不斷成熟和臨床經(jīng)驗的持續(xù)累積，有些醫(yī)生可以適當(dāng)放寬磨牙近中移動的距離范圍，但仍應(yīng)盡量避免完全弱支抗病例，即利用磨牙大量近中移動關(guān)閉拔牙間隙。

    第二種，拔除上頜第一前磨牙，下頜不拔牙，即拔除上4的方案。這一方案常用于初始磨牙關(guān)系為Ⅱ類尖對尖或完全遠中的情況，上頜設(shè)計中度至強支抗，病例結(jié)束時磨牙達到完全遠中關(guān)系。這一拔牙方案應(yīng)用于隱形矯治中較為安全，在支抗設(shè)計上基本符合隱形矯治器的屬性。設(shè)計方案時可添加后牙區(qū)備抗和彈性牽引加強支抗控制。應(yīng)引起注意的是，上頜單頜拔牙容易導(dǎo)致面中部豐滿度減少，以及保持階段上頜拔牙間隙易復(fù)發(fā)。因此，在方案擬定時應(yīng)與患者做好溝通。

    2.3.2隱形矯治拔牙病例的常見問題與預(yù)防措施

    目前，隱形矯治技術(shù)在正畸拔牙病例中的應(yīng)用存在大量的探討與爭議，拔牙間隙兩側(cè)牙齒的傾斜、“過山車效應(yīng)”、骨皮質(zhì)支抗等問題都困擾著正畸醫(yī)生。為避免上述問題發(fā)生，首先，應(yīng)當(dāng)嚴格選擇隱形矯治拔牙病例。其次，在設(shè)計矯治方案時，要收集完整的病例資料，包括CBCT數(shù)據(jù)，了解牙根位置與牙槽骨骨量，避免設(shè)計過界的牙移動。另外，由于隱形矯治技術(shù)本身的力學(xué)系統(tǒng)還需進一步完善，拔牙病例在支抗設(shè)計上應(yīng)盡量選擇節(jié)約支抗的牙移動模式。例如，不要設(shè)計前牙和后牙同時移動，這樣可能產(chǎn)生前牙覆牙合加深、后牙開牙合的“過山車效應(yīng)”。

    對于前牙，在內(nèi)收時應(yīng)同步施加壓低力和根舌向轉(zhuǎn)矩，防止關(guān)閉間隙過程中的“鐘擺效應(yīng)”。在這方面，隱形矯治器的優(yōu)勢是可以通過矯治器上接近齦緣的壓力點施加接近上前牙阻抗中心的壓力。但由于隱形矯治器的材料和力學(xué)特性，其前牙壓入量往往不能完全達到，矯治設(shè)計時需考慮“過矯正”設(shè)計及分步移動。此外，可根據(jù)需要使用牽引臂（power arm），種植支抗、片段弓等增強支抗。

    無托槽隱形矯治因其美觀、舒適的特點，被越來越多的患者所接受。另一方面，作為一種新興的矯治技術(shù)，隱形矯治正在經(jīng)歷材料與系統(tǒng)的不斷創(chuàng)新與變革，其適應(yīng)證與矯治技術(shù)也將隨之發(fā)生拓寬和進步，這一趨勢為正畸醫(yī)生帶來大量學(xué)習(xí)和思考的空間。相信隨著時代的發(fā)展，無托槽隱形矯治技術(shù)將成為未來正畸矯治技術(shù)的發(fā)展方向。

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