中國(guó)青少年隱形矯治技術(shù)的臨床應(yīng)用與發(fā)展

口腔錯(cuò)牙合畸形的隱形矯治技術(shù)是通過對(duì)錯(cuò)牙合的數(shù)字化分析、診斷及制定錯(cuò)牙合矯治方案、預(yù)成透明活動(dòng)矯治器，矯治錯(cuò)牙合畸形的一種技術(shù)。它成功地將臨床治療技術(shù)與人工智能（AI）計(jì)算、口腔醫(yī)學(xué)診治與臨床醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析結(jié)合了起來，旨在美觀化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化矯治錯(cuò)牙合畸形，是正畸學(xué)百年發(fā)展以來最大的一個(gè)變革。

    隱形矯治技術(shù)應(yīng)用預(yù)成的、數(shù)字化的活動(dòng)牙套矯治錯(cuò)牙合畸形，在提供更方便美觀的臨床治療新方法的同時(shí)，也給正畸矯治醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)，并引發(fā)了正畸專業(yè)醫(yī)生的各種爭(zhēng)論，如：①計(jì)算機(jī)分析制定的矯治計(jì)劃如何與正畸專業(yè)醫(yī)生的診斷相結(jié)合；②活動(dòng)透明矯治器能否治療復(fù)雜的錯(cuò)牙合病例；③透明活動(dòng)矯治器能否達(dá)到良好牙移動(dòng)的三向控制及頜骨生長(zhǎng)的矯形治療；④活動(dòng)的透明牙套能否達(dá)到良好的錯(cuò)牙合矯治效果及矯治效率；⑤隱形矯治適合成人還是更適合青少年兒童錯(cuò)牙合患者；⑥活動(dòng)透明矯治器佩戴與口腔健康維護(hù)的關(guān)系如何等等。

    這些爭(zhēng)論實(shí)際上是隱形矯治器是否能有效/高效地矯治錯(cuò)牙合畸形的基本問題，是影響隱形矯治技術(shù)臨床推廣與發(fā)展的關(guān)鍵問題。其中活動(dòng)透明牙套的隱形矯治技術(shù)是否能阻斷及綜合矯治青少年錯(cuò)牙合畸形在國(guó)內(nèi)外正畸界引起高度的關(guān)注，更是影響隱形矯治技術(shù)的發(fā)展與推廣的重要因素，是隱形矯治技術(shù)發(fā)展的重中之重。我國(guó)青少年隱形矯治技術(shù)的開展與國(guó)際同步，在國(guó)內(nèi)廣大青少年隱形矯治專家的共同努力下，呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展之勢(shì)，吸引了廣大正畸醫(yī)生及錯(cuò)牙合患兒的高度關(guān)注，成為中國(guó)錯(cuò)牙合矯治發(fā)展的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將青少年隱形矯治的臨床應(yīng)用與發(fā)展綜述如下。

    1.青少年隱形矯治與口腔健康維護(hù)

    不同于成年人用透明活動(dòng)牙套的初衷是解決固定多托槽矯治影響成年人社會(huì)活動(dòng)的不適，青少年對(duì)正畸治療的美觀要求相對(duì)較小。由于使用活動(dòng)可取戴的透明牙套，青少年隱形矯治患兒更方便咀嚼及口腔健康維護(hù)，減少局部菌斑聚集、維持牙面清潔，最終減少正畸中牙釉質(zhì)白堊斑、牙周炎癥等正畸并發(fā)癥的發(fā)生。兒童正畸治療的行為學(xué)研究表明相對(duì)于固定多托槽矯治器，患兒對(duì)透明矯治器牙套矯治技術(shù)的臨床接受度更高。前瞻性及回顧性的研究也證實(shí)，隱形矯治的活動(dòng)透明牙套在矯治過程中的白堊斑發(fā)病率、牙周炎癥、以及牙根吸收程度也低于常規(guī)固定多托槽矯治器。隱形矯治的透明牙套更有利于兒童錯(cuò)牙合矯治中咬合生理及口腔健康維護(hù)。

    2.兒童顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育與青少年隱形矯治

    青少年隱形矯治是處于患兒顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育期的錯(cuò)牙合矯治。青少年（teenagers）是一個(gè)比較寬泛的概念，基本包括兒童6～18歲的不同生長(zhǎng)發(fā)育階段。其顱頜面的生長(zhǎng)發(fā)育變化主要包括：①乳恒牙替換；②牙弓發(fā)育伴隨不同階段的恒牙成組萌出；③顱頜面青春快速生長(zhǎng)發(fā)育（包括矢狀向、橫向及垂直向）；④顱頜面及口周肌肉的生長(zhǎng)發(fā)育及口腔功能形態(tài)的協(xié)調(diào)穩(wěn)定。

    青少年顱頜面的生長(zhǎng)發(fā)育既能有助于對(duì)錯(cuò)牙合的矯治，也能影響錯(cuò)牙合的矯治。青少年的隱形矯治能利用生長(zhǎng)的潛力，取得更好的顱面形態(tài)改善、更穩(wěn)定的咬合功能，以及更穩(wěn)定的矯治療效。利用青少年生長(zhǎng)發(fā)育的優(yōu)勢(shì)，青少年隱形矯治技術(shù)在功能性/骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合的功能矯形、阻斷改進(jìn)牙弓異常發(fā)育、骨性功能矯治結(jié)合隱形矯治等方面進(jìn)行了臨床技術(shù)發(fā)展與探索，正逐步證明青少年隱形矯治技術(shù)能利用患兒顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育潛力，實(shí)現(xiàn)更有效、更穩(wěn)定及更協(xié)調(diào)的錯(cuò)牙合矯治。

    2.1青少年功能性/骨性Ⅱ類下頜后縮的隱形功能矯治

    利用正畸功能矯治原理，在活動(dòng)透明牙套上設(shè)計(jì)前導(dǎo)結(jié)構(gòu)（頰側(cè)咬合翼、上下頜牙合板），糾正功能性/骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形。兒童青春（前）期，Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形功能隱形矯治器的臨床應(yīng)用矯治結(jié)果證明隱形矯治技術(shù)能在去除牙合障礙，前導(dǎo)位置后縮及發(fā)育不足的下頜，刺激下頜生長(zhǎng)，協(xié)調(diào)上下頜骨關(guān)系，矯正功能性/骨性下頜收縮及發(fā)育不足，矯正前牙深覆牙合覆蓋等方面達(dá)到阻斷綜合治療青少年輕/中度Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的療效。相比活動(dòng)功能矯治器及固定功能矯治器，隱形功能矯治能在前導(dǎo)下頜的同時(shí)排平排齊上下牙列，協(xié)調(diào)上下牙弓。矯治療效保證，同時(shí)減少了矯治時(shí)間。

    對(duì)于骨性Ⅱ類下頜后縮錯(cuò)牙合畸形隱形矯治的骨性機(jī)理，沈剛的研究認(rèn)為隱形矯治器前導(dǎo)下頜刺激了髁突軟骨的生長(zhǎng)改建。隱形功能矯治能否達(dá)到骨性矯形的作用，其臨床療效涉及錯(cuò)牙合病因、顱頜面形態(tài)結(jié)構(gòu)分類、矯治時(shí)機(jī)選擇、患兒對(duì)矯治的反應(yīng)等，其臨床治療的客觀評(píng)價(jià)還有待更多的臨床及基礎(chǔ)的研究分析。

    2.2基于牙弓發(fā)育的青少年隱形矯治

    青少年牙弓發(fā)育與顱面發(fā)育一樣，按牙弓寬度、長(zhǎng)度及高度的順序依次完成。兒童牙弓發(fā)育異常問題包括牙弓寬度、長(zhǎng)度及高度的異常。在牙弓寬度的發(fā)育中，上頜寬度到恒牙列早期12～13歲基本完成，下頜寬度到在混合牙列期（尖牙萌出之前）基本完成（女8歲，男9歲）。牙弓寬度生長(zhǎng)男性大于女性。隨第二磨牙的萌出，牙弓后段寬度仍有增加。青少年時(shí)期錯(cuò)牙合的發(fā)生與牙弓寬度發(fā)育不足有相當(dāng)大的關(guān)系。牙弓寬度發(fā)育不足影響牙弓周長(zhǎng)變短，造成牙列擁擠。成都地區(qū)兒童牙弓發(fā)育異常的錯(cuò)牙合畸形發(fā)病率為56.8%，是兒童錯(cuò)牙合畸形發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。

    兒童牙弓發(fā)育期的擴(kuò)弓矯治能增加牙弓周長(zhǎng)，減輕牙列擁擠，降低青少年錯(cuò)牙合畸形矯治的拔牙比例，簡(jiǎn)化青少年錯(cuò)牙合矯治的難度。青春前期擴(kuò)弓可得到更多的骨性擴(kuò)弓療效，矯治效果更穩(wěn)定。

    基于青少年錯(cuò)牙合阻斷矯治的機(jī)理，隱形矯治技術(shù)也開始了兒童期牙弓狹窄的早期擴(kuò)弓治療，旨在早期糾正由于牙弓寬度的不足造成的牙列擁擠、前牙深覆牙合覆蓋等錯(cuò)牙合問題，為恒牙列期隱形綜合矯治創(chuàng)造有利條件。這也標(biāo)志著隱形矯治技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入到兒童錯(cuò)牙合早期矯治領(lǐng)域，突破了人們對(duì)隱形矯治技術(shù)主要針對(duì)成人患者的傳統(tǒng)觀念。目前透明牙套隱形矯治擴(kuò)弓施力于乳恒牙牙冠上，牙弓擴(kuò)大的矯治力能否有效傳遞到上下牙槽骨和基骨，隱形擴(kuò)弓矯治是否能得到牙弓的骨性擴(kuò)大，透明牙套擴(kuò)弓矯治能否得到牙槽骨的形態(tài)大小的改建，目前臨床及基礎(chǔ)的研究還在起步階段。進(jìn)一步的臨床療效總結(jié)及研究是改治療策略能否得到臨床認(rèn)可的前提。

    3.青少年擁擠病例推磨牙向后的非拔牙隱形矯治

    推磨牙向后是正畸綜合矯治牙列擁擠的方法之一，其臨床適應(yīng)證為磨牙前移、牙列輕/中度擁擠、平均生長(zhǎng)直面型病例。其矯治機(jī)制是恢復(fù)牙弓正常長(zhǎng)度，利用牙弓后段生長(zhǎng)解除擁擠。推磨牙向后的生理基礎(chǔ)是兒童上頜結(jié)節(jié)及下頜牙弓后段的生長(zhǎng)，同時(shí)遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙能引導(dǎo)牙槽骨的生長(zhǎng)改建，為磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)提供支持磨牙位置所需的骨支持。上頜結(jié)節(jié)是的上頜生長(zhǎng)發(fā)育中心之一，女孩在14歲之前、男孩在16歲之前上頜結(jié)節(jié)每年每側(cè)約有0.6mm的生長(zhǎng)。

    林久祥等的研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)青少年13～18歲正常牙合女性上頜結(jié)節(jié)到第一磨牙遠(yuǎn)中增加3.29mm，男性5.25mm。隱形矯正技術(shù)利用透明牙套與粘貼與牙冠上的附件固位，通過分步支抗、附件支抗、輔助支抗（頜間牽引、種植釘支抗等）能有效地遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙（包括第一、第二磨牙）開展間隙排齊排平擁擠牙列。

    隱形矯治技術(shù)的特點(diǎn)（特別是分步牙移動(dòng)的支抗特點(diǎn)）有效的保障了磨牙遠(yuǎn)移的支抗分配，臨床治療舒適度高，在擁擠拔牙邊緣病例的治療計(jì)劃選擇中為正畸臨床提供了非拔牙矯治的高效矯治途徑?？梢哉f，利用隱形矯治器，在輕中度擁擠錯(cuò)牙合矯治中選擇遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙的非拔牙矯治方案，已經(jīng)成為青少年隱形矯治的一個(gè)優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。

    目前臨床需要觀察分析的是隱形推磨牙向后的臨床療效及穩(wěn)定性的問題，如，磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)是否是整體移動(dòng)、對(duì)前牙傾斜角度的影響如何、磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)有無復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)率有多少、遠(yuǎn)中磨牙移動(dòng)對(duì)第二、三磨牙萌出的影響如何等，這需要臨床更多病例的總結(jié)。

    4.青少年隱形矯治技術(shù)與乳恒牙替換時(shí)間隙管理

    剩余間隙（Leeway Space）是側(cè)方乳恒牙的替牙間隙，在上頜單側(cè)有0.9mm，下頜單側(cè)有2.0mm（也有研究是1.7mm），是青少年咬合發(fā)育過程中的特有現(xiàn)象，有利于磨牙關(guān)系調(diào)整。青少年隱形矯治，選擇適當(dāng)?shù)娜楹阊捞鎿Q時(shí)機(jī)，可以合理管理乳恒牙替換時(shí)的間隙變化，利用Leeway Space，解除前牙輕中度擁擠。利用Leeway Space排牙，可以減少磨牙前移造成的牙弓長(zhǎng)度減少、控制前牙內(nèi)傾；并且尖牙及第一前磨牙（第一乳磨牙）遠(yuǎn)中移動(dòng)，有利于前牙排齊。

    臨床在乳磨牙替換半年前（繼承恒牙牙根發(fā)育1/2）開始青少年隱形矯治，維持Leeway Space用于牙列排齊。利用Leeway Space排牙，可以減少臨床鄰面片切的量、減少前牙代償前傾及擴(kuò)弓代償?shù)玫降拈g隙，適用于擁擠5mm內(nèi)的擁擠非拔牙錯(cuò)牙合矯治。

    5.青少年隱形拔牙矯治

    青少年錯(cuò)牙合畸形的拔牙矯治主要針對(duì)的是牙列重度擁擠、雙頜前突、上下頜牙數(shù)不協(xié)調(diào)（如下前牙先天缺失，上頜牙列擁擠病例）、Ⅱ類骨性上頜前突等患者。青少年拔牙矯治能提供排牙所需間隙，內(nèi)收前牙，減輕覆蓋，糾正面型前突。擁擠拔牙矯治能避免擴(kuò)弓代償，避免鄰面去釉（IPR），保護(hù)矯治后的牙體完整，穩(wěn)定矯治后療效。但拔牙矯治患者側(cè)面比非拔牙患者變平，臨床選擇需考慮拔牙對(duì)青少年患者惻貌改變的影響。因?yàn)榍嗌倌晟L(zhǎng)發(fā)育的原因，青少年隱形矯治拔牙的臨床選擇應(yīng)該比成年人更嚴(yán)格，在拔牙選擇前，先確定患兒牙弓是否狹窄、有無磨牙前移、下頜前導(dǎo)是否能減輕錯(cuò)牙合的嚴(yán)重程度。

    青少年拔牙選擇是錯(cuò)牙合早期矯治無法解除錯(cuò)牙合問題的選擇。青少年隱形拔牙矯治技術(shù)的臨床診斷及計(jì)劃與固定多托槽矯治技術(shù)一致。但臨床隱形拔牙矯治的應(yīng)用，正畸醫(yī)生關(guān)注的問題是：新生恒牙牙冠高度不足、拔牙移動(dòng)磨牙、尖牙的支抗控制、前牙內(nèi)收的支抗控制、前牙覆牙合的打開等問題。應(yīng)用正畸矯治的基本原理，隱形矯治技術(shù)在拔牙病例中多設(shè)計(jì)磨牙、尖牙整體移動(dòng)的長(zhǎng)拉鉤附件、種植釘輔助支抗、隱形分步移動(dòng)原則來達(dá)到臨床牙整體牙移動(dòng)。

    青少年隱形拔牙矯治在附件設(shè)計(jì)改良、牙移動(dòng)分步、附加支抗等技術(shù)的完善情況下，能達(dá)到固定多托槽矯治技術(shù)拔牙治療的臨床療效，矯治結(jié)果穩(wěn)定，已被廣大正畸醫(yī)生所接受。

    總之，作為新型的錯(cuò)牙合畸形矯治技術(shù)，隱形矯治已經(jīng)成為當(dāng)今正畸學(xué)發(fā)展最迅速的領(lǐng)域。它突破傳統(tǒng)，改變錯(cuò)牙合矯治臨床，應(yīng)用數(shù)字化系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析診斷分析錯(cuò)牙合機(jī)制、制定矯治計(jì)劃，預(yù)制矯治器，達(dá)到臨床更輕松、美觀、精確地錯(cuò)牙合矯治效果，引起廣大的臨床正畸醫(yī)生的高度關(guān)注。其出現(xiàn)時(shí)間不長(zhǎng)，但發(fā)展迅猛。這更需要臨床及基礎(chǔ)研究的跟進(jìn)，提供更完善、客觀和堅(jiān)實(shí)的矯治理論基礎(chǔ)，為其發(fā)展提供前瞻性和科學(xué)性的思路。隱形矯治技術(shù)不是新的矯治理論，它不能超出正畸之類的原則與規(guī)律，但它也提供了新的矯治思路與邏輯，這給廣大臨床醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)，也預(yù)示著正畸學(xué)新的發(fā)展的到來。

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