牙醫(yī)拔牙真不容易！拔除術(shù)后的并發(fā)癥和處理。

牙拔除術(shù)并發(fā)癥即拔牙手術(shù)創(chuàng)傷直接導(dǎo)致或因創(chuàng)傷而引發(fā)的某些局部病癥。牙拔除術(shù)是口腔外科最基本及最常用的治療手段，其并發(fā)癥有多種，比較常見的有出血、感染、牙根殘留、口腔上頜竇交通等等，影響其發(fā)生的因素不僅與局部解剖差異和生理、病理狀況關(guān)系密切，也與術(shù)者的經(jīng)驗及操作技巧密切相關(guān)。因此，有必要對牙拔除術(shù)中及術(shù)后有代表性的并發(fā)癥的成因進(jìn)行分析，有針對性的提出防范措施及處置。

牙拔除術(shù)中并發(fā)癥

1.暈厥。

拔牙術(shù)中由于恐懼，疼痛等原因有時會發(fā)生暈厥，其發(fā)生原因，臨床表現(xiàn)和防止原則與局部麻醉時發(fā)生者相同，經(jīng)適當(dāng)處理恢復(fù)后，一般仍可繼續(xù)手術(shù)。

2.牙根折斷。

牙根折斷是拔牙術(shù)中常出現(xiàn)的并發(fā)癥，造成牙根折斷的原因很多。如：所拔牙的牙冠破壞廣泛，或有較大充填體，對于一些老年人的牙，死髓牙，根管治療后的牙，牙體組織的脆性大，容易折斷，牙根外形變異，出現(xiàn)彎曲，根端肥大，粗大多根，額外根，根分叉過大等情況，根周骨質(zhì)因各種病理生理因素（慢性根尖炎，老年人等）致密性，造成彈性降低或牙根固連等都容易造成牙根折斷（對于短小的小于5mm的短根，根周無炎癥，取出創(chuàng)傷大者，可不拔除，后期觀察）。

3.軟組織損傷。

牙齦損傷，多為撕裂傷，也是術(shù)后出血主要的原因之一；鄰近軟組織損傷。

4.骨組織損傷。

a.牙槽突骨折，拔除上頜第三磨牙時，易造成上頜結(jié)節(jié)骨折，拔除下頜第三磨牙劈開或挺出時，可造成舌側(cè)骨板骨折，拔除上頜尖牙時，容易發(fā)生唇側(cè)骨瓣骨折。

b.下頜骨骨折，作為拔牙的并發(fā)癥，下頜骨骨折極罕見，易發(fā)生幾乎皆在拔除下頜第三磨牙時。

5.鄰牙，對頜牙損傷。

鄰牙有大充填體，全冠修復(fù)者，拔牙術(shù)中易發(fā)生修復(fù)體脫落，鄰牙損傷的可能，對頜牙損傷易發(fā)生在拔下頜前牙，因拔下頜牙最終脫位力是向上。

6.神經(jīng)損傷。

拔牙時可能損傷的神經(jīng)有頦神經(jīng)，舌神經(jīng)，鼻腭神經(jīng)，頰神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)。鼻腭神經(jīng)和頰神經(jīng)經(jīng)常在翻瓣手術(shù)時切斷。對于損傷下牙槽神經(jīng)的，可使用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥，如維生素B1，B6，B12等，亦可理療。下牙槽神經(jīng)多可在半年內(nèi)恢復(fù)，舌神經(jīng)損傷，恢復(fù)較慢，故應(yīng)力求避免。

7.顳下頜關(guān)節(jié)損傷。

顳下頜關(guān)節(jié)可能因開口過大，時間過長，而發(fā)生脫位，尤其是既往有顳下頜關(guān)節(jié)脫位史病人，因此術(shù)中固定托往下頜十分重要。

8.斷根移位。

斷根移位一般有以下幾種情況：

a.上頜竇底位置低或根尖病變破壞了竇底骨質(zhì)易發(fā)生斷根移入上頜竇。

b.下牙槽突舌側(cè)骨板愈向后愈薄弱，故下頜磨牙的斷根甚至整個牙均較易被推向舌側(cè)，進(jìn)入下頜骨舌側(cè)骨膜下，或穿破骨膜進(jìn)入舌下間隙，下頜下間隙乃致咽旁間c.拔出上頜阻生前牙時，偶可發(fā)生牙或根進(jìn)入鼻腔。

9.口腔上頜竇交通。

口腔上頜竇交通多發(fā)生于上頜磨牙取根致牙根移入上頜竇，竇底穿孔，也可因磨牙根尖病變致竇底骨質(zhì)缺如，搔刮病變時穿破竇底，如小的穿孔（直徑2mm左右）可按拔牙后常規(guī)處理，使牙槽窩內(nèi)形成以高質(zhì)量的血凝塊，使其自然愈合。

牙拔除術(shù)后并發(fā)癥

1.拔牙后出血。

牙拔除后半小時，如仍有明顯出血時，稱拔牙后出血。

出血原因：絕大多數(shù)為局部因素。局部因素有牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽內(nèi)小血管破裂、較大知名血管破損，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。血塊脫落也可引起出血。發(fā)生在拔牙出血當(dāng)時已停止，以后因創(chuàng)口感染等其他原因引起的出血，稱為繼發(fā)性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血。

處理：應(yīng)同時從局部及全身兩方面著手，必要時應(yīng)會同內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同診治。全身因素引起的出血應(yīng)以預(yù)防為主，詳細(xì)詢問病史及檢查常可發(fā)現(xiàn)這些全身因素。

2.拔牙創(chuàng)感染。

一般牙拔除后不發(fā)生拔牙創(chuàng)感染，復(fù)雜牙拔除和阻生牙拔除易發(fā)生拔牙創(chuàng)感染，拔牙創(chuàng)感染分為急性感染、干槽癥和慢性感染3種。

a.急性感染。

與拔牙局部創(chuàng)傷大、拔牙前有局部感染灶、患者有糖尿病等有關(guān)。多發(fā)生于拔牙后第2天，局部或面部疼痛、腫脹以及張口受限。阻生牙以及翻瓣去骨或創(chuàng)傷嚴(yán)重的病例術(shù)后12～24小時內(nèi)可出現(xiàn)明顯的面頰部腫脹以及疼痛反應(yīng)，但在3～5天后可逐漸消退，不屬于急性感染。

防治：拔牙術(shù)中堅持無菌操作，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。有局部感染灶者拔牙后嚴(yán)禁粗暴的搔刮，以免引起感染擴(kuò)散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下，才能進(jìn)行拔牙。術(shù)前術(shù)后給予抗生素治療。

b.干槽癥。

干槽癥是拔牙創(chuàng)急性感染的另一種類型，以下頜后牙多見，特別是在下頜第三阻生磨牙拔除術(shù)后。在正常情況下，即使是翻瓣去骨拔牙術(shù)，其創(chuàng)口的疼痛2～3天后會逐漸消失。如果拔牙后2～3天后出現(xiàn)劇烈的疼痛，疼痛向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，用一般的止痛藥物不能緩解，則可能發(fā)生了干槽癥。臨床檢查可見牙槽窩內(nèi)空虛，或有腐敗變性的血凝塊，呈灰白色。在牙槽窩壁覆蓋的壞死物有惡臭，用探針可直接觸及骨面并有銳痛。頜面部無明顯腫脹，張口無明顯受限，下頜下可有淋巴結(jié)腫大、壓痛。組織病理表現(xiàn)為牙槽窩骨壁的淺層骨炎或輕微的局限型骨髓炎。

防治：干槽癥與手術(shù)創(chuàng)傷和細(xì)菌感染有關(guān)。所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。一旦發(fā)生干槽癥，治療原則是徹底清創(chuàng)以及隔離外界對牙槽窩的刺激，促進(jìn)肉芽組織的生長。

c.慢性感染。

主要是由局部因素所致，如牙槽窩內(nèi)遺留殘根、肉芽組織、牙石、碎牙片或碎骨片等異物。臨床表現(xiàn)為拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈，留下一個小創(chuàng)口，創(chuàng)口周圍牙齦組織紅腫，可見少量膿液排出或有肉芽組織增生，一般無明顯疼痛。

防治：牙拔除術(shù)后應(yīng)仔細(xì)清理牙槽窩，特別是慢性根尖周炎的患牙，根尖炎性病灶不刮治干凈，即可發(fā)生拔牙術(shù)后出血，也可形成慢性炎癥而長期不愈。多根牙拔除時應(yīng)防止殘根遺留。如發(fā)生慢性感染，應(yīng)拍攝X線片，了解牙槽窩內(nèi)病變情況，是否有異物遺留，牙槽窩的愈合情況等，然后在局麻下，重新進(jìn)行牙槽窩的刮治，讓血液充滿后，消毒紗布棉卷壓迫止血，并給予口服抗生素治療。

鐵嶺冠琳口腔醫(yī)院

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