氟牙癥影響因素的研究進(jìn)展

氟牙癥是慢性氟中毒最早出現(xiàn)的體征，是在牙齒發(fā)育過程中攝入過量的氟導(dǎo)致牙釉質(zhì)中礦物質(zhì)含量降低和孔隙率增加從而引起的一種牙釉質(zhì)發(fā)育不全。輕度氟牙癥表現(xiàn)為釉質(zhì)表面出現(xiàn)白堊色不透明條紋，中度可見點(diǎn)狀磨損、棕染，重度可出現(xiàn)釉質(zhì)的磨損、缺失。牙齒結(jié)構(gòu)的缺損可增加兒童早期齲的風(fēng)險，嚴(yán)重者可導(dǎo)致咬合紊亂及牙齒敏感，中重度氟牙癥可較大程度地影響美觀及發(fā)音，從而對兒童的社會交往和自我認(rèn)知產(chǎn)生影響。

    流行病學(xué)研究顯示，氟牙癥在全球范圍內(nèi)的患病率居高不下，其中，在印度的普拉卡亞姆地區(qū)，氟牙癥患病率接近60%；而在中國1135個飲水含氟過量的地區(qū)，超過2000萬人患有氟牙癥。氟牙癥的發(fā)生受多因素的影響，包括氟的攝入、營養(yǎng)因素、年齡、基因易感性、社會經(jīng)濟(jì)地位及家長意識，本文就氟牙癥影響因素的研究進(jìn)展作一綜述，為氟牙癥的防治提供參考。

    1.氟的攝入

    氟牙癥的發(fā)生與總攝氟量之間存在一種線性關(guān)系。目前關(guān)于氟引起氟牙癥的分子機(jī)制尚不明確。動物研究表明：氟誘導(dǎo)的過度礦化帶可能形成物理屏障，阻礙蛋白質(zhì)和無機(jī)離子進(jìn)入表面下層，引起釉質(zhì)礦化障礙；過量氟可導(dǎo)致大鼠HAT-7內(nèi)caspase-12被激活，發(fā)生caspase級聯(lián)反應(yīng)，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)可能在氟牙癥的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。氟牙癥的發(fā)病機(jī)制可能為多種因素參與的復(fù)雜的病理過程，仍需更多的研究予以揭示。氟的攝入途徑主要包括氟化物的應(yīng)用、日常飲食和空氣。

    1.1氟化物的應(yīng)用

    全身或局部用氟可以有效預(yù)防齲病，然而用氟不當(dāng)引起機(jī)體攝氟過量可導(dǎo)致不同程度的氟牙癥，甚至是氟骨癥，長期攝氟過量還可能導(dǎo)致其他系統(tǒng)疾病的發(fā)生。氟化物的應(yīng)用主要包括飲水氟化、氟補(bǔ)充物、含氟牙膏、含氟涂料、含氟漱口液等，其中飲水氟化是人體氟的主要來源。

    1.1.1飲水氟化

    研究表明飲水氟濃度與氟牙癥患病率及嚴(yán)重程度之間存在著劑量—反應(yīng)關(guān)系，飲水氟濃度與氟牙癥指數(shù)呈正相關(guān)。Rango等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)飲水氟濃度低于6mg/L時，飲水氟濃度與氟牙癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，超過6mg/L時，氟牙癥嚴(yán)重程度趨向平衡（Thylstrup and Fejerskov Index，TFI＝5或6），這可能是因?yàn)轱嬎鷿舛葹?mg/L時，大部分兒童可出現(xiàn)中至重度氟牙癥，繼續(xù)增加氟濃度，氟牙癥的表現(xiàn)不會發(fā)生明顯變化。最佳的飲水氟濃度應(yīng)在預(yù)防齲病和預(yù)防氟牙癥之間取得平衡。過去認(rèn)為飲水氟濃度為1.0mg/L時有著最佳的防齲效果和最少量的氟牙癥，結(jié)合考慮氣候因素，美國疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）和美國牙科協(xié)會（American Dental Association，ADA）建議飲水氟濃度為0.7～1.2mg/L。

    由于近幾十年來氟的暴露途徑不斷增加，兒童的氟攝入量可由環(huán)境來源補(bǔ)充，包括加工食品和飲料、含氟牙膏等，即使在飲水低氟地區(qū)，也可有較高的氟牙癥發(fā)生風(fēng)險。此外，由于缺乏證據(jù)支持氣溫與兒童耗水量的關(guān)系，美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部建議，最佳飲水氟濃度應(yīng)從與氣溫相關(guān)的濃度范圍（0.7～1.2mg/L）調(diào)整為與氣溫?zé)o關(guān)的單一濃度（0.7mg/L）。

    Beltrán-Aguilar等研究表明，兒童耗水量與氣溫?zé)o關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)支持最佳飲水氟濃度的改變。對于飲水高氟地區(qū)的人群，可以選擇使用除氟系統(tǒng)去除飲水中的氟化物，降低氟牙癥發(fā)生風(fēng)險。研究表明，碳酸鈣吸附劑可作為一種經(jīng)濟(jì)有效的家用除氟方法。而已發(fā)生氟牙癥的人群可以通過樹脂、貼面、全冠、漂白及微打磨等修復(fù)手段改善美觀狀況，其中漂白和釉質(zhì)微打磨具有微創(chuàng)、有效、方便、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，兩者聯(lián)合可用于中度氟牙癥的治療。

    1.1.2氟補(bǔ)充物

    目前對使用氟補(bǔ)充物（如氟片、氟滴劑）的量、時間及防齲效果等存在一定的爭議，這可能與不同地區(qū)的飲水氟濃度水平、齲病是否高發(fā)有關(guān)。研究顯示氟補(bǔ)充物預(yù)防齲病作用不明顯，但可能增加氟牙癥發(fā)生風(fēng)險。Kühnisch等研究發(fā)現(xiàn)，1歲前補(bǔ)充氟片可顯著降低乳牙患齲率，而對恒牙齲病的形成無影響，但該研究缺乏口腔衛(wèi)生習(xí)慣的記錄，可能對結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

    由于缺乏充分證據(jù)支持氟補(bǔ)充物的防齲效果，CDC建議，6個月以下的兒童不推薦使用氟補(bǔ)充物，飲水氟濃度低于0.6mg/L的地區(qū)應(yīng)根據(jù)年齡及齲病風(fēng)險有針對性地使用。因此，在臨床工作中醫(yī)生應(yīng)綜合齲病風(fēng)險評估、患者的身體條件及其它攝氟途徑，制定適宜的用氟劑量計劃，并仔細(xì)監(jiān)測患者用氟劑量計劃的實(shí)施，最大限度地發(fā)揮潛在的治療效益。

    1.1.3含氟牙膏

    6歲以下的兒童由于吞咽系統(tǒng)發(fā)育未完善，容易誤吞牙膏，而刷牙后吞咽含氟牙膏已被證實(shí)為氟牙癥發(fā)生的危險因素。Azevedo等研究顯示，較高的刷牙頻率（3次或以上）以及在第1顆牙萌出時使用含氟牙膏可增加氟牙癥發(fā)生風(fēng)險。此外，牙膏的含氟濃度也引起人們對于氟牙癥的擔(dān)心，為了降低兒童氟牙癥的風(fēng)險，市場上開始推行低氟牙膏。然而系統(tǒng)評價及meta分析顯示，低氟牙膏（<600ppm）與標(biāo)準(zhǔn)含氟牙膏（1000～1500ppm）相比，可增加乳牙患齲風(fēng)險［relative risk，RR＝1.13（1.07～1.20）；4634名兒童參與的3項(xiàng)研究］，但并不降低上前牙發(fā)生氟牙癥的風(fēng)險［RR＝0.32（0.03～2.97）；1968名兒童參與的2項(xiàng)研究］，尚缺乏證據(jù)支持學(xué)齡前兒童使用低氟牙膏。

    值得注意的是，市售的某些含氟牙膏使用時并不能有效釋放其標(biāo)注的含氟總量，牙膏的成分對于氟釋放量至關(guān)重要，例如，氟化鈉（NaF）作為活性成分的產(chǎn)品需要有足夠的洗滌劑（通常是月桂酸鈉硫酸鹽，SLS），以防止氟離子與硅磨料反應(yīng)形成不溶性產(chǎn)物而降低氟釋放量。因此，標(biāo)準(zhǔn)化檢測含氟牙膏潛在釋氟總量十分重要。目前關(guān)于6歲以下兒童使用含氟牙膏的有效性及安全性的研究較少，對其用法難以達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

    ADA建議：3歲以下兒童，家長應(yīng)在孩子牙齒剛萌出時開始清潔，每次使用的牙膏用量不超過“米粒大小”；3～6歲的兒童，家長應(yīng)在每次刷牙時分配不超過“豌豆大小”的牙膏用量，并監(jiān)督其刷牙，減少牙膏的誤吞；每天應(yīng)刷2次牙（早上和晚上）或按照醫(yī)生的指示刷牙。

    1.1.4其他含氟口腔保健產(chǎn)品

    其他含氟的口腔保健產(chǎn)品，如涂料、漱口液，目前被局部應(yīng)用于預(yù)防兒童齲病。由于局部用氟的防齲效果顯著，且操作方便，不適反應(yīng)少，易于被患者接受，因而應(yīng)用十分廣泛。但這些含氟產(chǎn)品作用于口腔時，可能引起氟攝入量的增加，成為氟牙癥發(fā)生的潛在危險因素，應(yīng)避免過度使用。0.05%的氟化鈉漱口水可能對6歲以上的高齲風(fēng)險兒童有較好的防齲效果，而對6歲以下的兒童，因其可能增加誤吞風(fēng)險，不推薦使用。

    1.2日常飲食的氟攝入

    某些品牌的嬰兒配方奶粉中含適量氟，當(dāng)使用氟化飲水沖泡時可能導(dǎo)致攝氟過量，增加罹患氟牙癥的風(fēng)險。目前公認(rèn)的兒童每日攝氟量的最佳值為0.05～0.07mg/kg，嬰兒配方奶粉本身含氟量較低，但當(dāng)使用氟濃度超過0.5mg/L的飲用水沖泡時，可增加兒童的氟攝入量，超過了建議的每日攝氟量上限，應(yīng)使用氟濃度不超過0.3mg/L的飲用水沖泡配方奶粉，將兒童每日攝氟量控制在0.07mg/kg以下。

    瓶裝飲料可能為人體氟的額外來源，在墨西哥的某些地區(qū)，軟飲料的氟濃度可高達(dá)3.5mg/L，兒童飲用軟飲料可增加氟牙癥發(fā)生風(fēng)險。Martinez-Mier等研究發(fā)現(xiàn)，2歲兒童從食物和飲料中攝氟量可達(dá)0.020～0.051mg/kg/d，可能使兒童每日攝氟量超過最佳值。在軟飲料消費(fèi)較高的地區(qū)，可以通過控制飲料中的氟濃度，并在飲料瓶的包裝上標(biāo)識具體的氟濃度，以降低氟牙癥發(fā)生風(fēng)險。

    1.3空氣中的氟攝入

    在中國西南部的一些燃煤地區(qū)，由于煤燃燒時釋放出大量的氟污染室內(nèi)空氣和烘烤的食物，可造成機(jī)體攝氟過量，從而增加氟牙癥的發(fā)生風(fēng)險。盡管在某些煤礦開采和燃煤地區(qū)，可能會造成空氣氟污染，然而一般人群從空氣中吸入的氟含量是很有限的。在歐洲，除了一些特殊的職業(yè)，普通人群每天從空氣中吸入的氟含量不超過0.01mg，因此并不認(rèn)為氟的空氣暴露途徑是氟牙癥的重要影響因素。在燃煤型氟中毒流行地區(qū)，可通過家庭爐具改造等整治措施，如采用生物質(zhì)氣化爐、降氟再循環(huán)爐灶，減輕氟污染，同時加強(qiáng)健康教育，改善衛(wèi)生行為，以降低氟牙癥發(fā)生的風(fēng)險。

    2.營養(yǎng)因素

    兒童膳食營養(yǎng)因素對氟牙癥的預(yù)防具有非常重要的作用。陳媛等研究發(fā)現(xiàn)，在總攝氟量一定的條件下，膳食中的鈣、鎂是氟牙癥發(fā)生的保護(hù)因素，鐵可能是危險因素。其中，鈣、鎂離子可能通過在胃腸道或血液中與氟離子結(jié)合形成難溶的化合物從而拮抗氟離子的吸收；鐵對氟牙癥影響的作用機(jī)制尚未明確，無法判斷是鐵促進(jìn)氟的吸收，還是氟中毒導(dǎo)致鐵代謝障礙聚集在氟牙癥的斑釉中，仍需進(jìn)一步的研究以完善氟牙癥的預(yù)防措施。此外，維生素D可促進(jìn)鈣的吸收，從而減少氟的吸收。

    番茄紅素可以拮抗氟誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激和成釉細(xì)胞凋亡。因此可以通過適當(dāng)增加膳食中的奶類及蔬果，加強(qiáng)鈣、鎂及維生素等的攝入，以改善兒童氟牙癥的發(fā)病狀況。

    3.年齡

    研究發(fā)現(xiàn)氟牙癥更容易在年輕的人群中發(fā)生。Brahman等通過對巴基斯坦不同年齡層人群（分別為7～15歲、16～25歲和26～50歲）接觸氟化飲水情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示7～15歲年齡組氟牙癥發(fā)生的風(fēng)險更高。

    Guissouma等的研究發(fā)現(xiàn)，在突尼斯，33%的嬰兒、20%的兒童和3%的成人每日攝氟量超過法國高級公共衛(wèi)生委員會規(guī)定的安全限值，且不同地區(qū)年輕群體（嬰兒和兒童）的每天每公斤體重攝氟量均較成人高，表明年輕群體高氟暴露的風(fēng)險較成人高。氟牙癥的發(fā)生與釉質(zhì)生長發(fā)育過程中累積的氟暴露有關(guān)，兒童3歲前的氟暴露可以增加上中切牙罹患輕度氟牙癥風(fēng)險，其后萌出恒牙（除第三磨牙）的氟牙癥易感期為2～8歲，此后隨著牙齒礦化完成，釉質(zhì)對氟過量的敏感性下降，氟牙癥的風(fēng)險相對降低。因此，醫(yī)生及家長應(yīng)注意兒童期間的氟暴露途徑，避免攝氟過量引起氟牙癥。

    4.基因易感性

    遺傳流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，候選基因多態(tài)性與相同環(huán)境暴露下個體的氟牙癥易感性有關(guān)，其中，Ⅰ型膠原α2鏈、降鈣素受體、雌激素受體、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶等基因的多態(tài)性均被證實(shí)與氟牙癥的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。另有研究表明，在高氟地區(qū)（飲水氟濃度為4.5mg/L），Ⅰ型膠原α2鏈的基因多態(tài)性與氟牙癥的嚴(yán)重程度無關(guān)，這可能是因?yàn)闃颖竞窟^少、居民的高度血緣關(guān)系以及高氟濃度對氟牙癥的影響。目前關(guān)于基因易感性與氟牙癥之間的關(guān)系尚不明確，仍需進(jìn)一步研究。

    5.社會經(jīng)濟(jì)地位及家長意識

    目前研究對于社會經(jīng)濟(jì)地位與氟牙癥的關(guān)系結(jié)論不一。有研究表明，與生活在貧困地區(qū)的兒童相比，生活在公共衛(wèi)生服務(wù)、教育、就業(yè)和健康指標(biāo)更好地區(qū)的兒童輕度氟牙癥的患病率更高，這可能是由于經(jīng)濟(jì)條件更好的家庭，兒童更早地使用含氟牙膏，由此增加了氟牙癥的風(fēng)險；另有研究發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟(jì)地位較低的家庭，兒童氟牙癥發(fā)生風(fēng)險更高，這可能與飲食結(jié)構(gòu)及缺少氟牙癥意識有關(guān)。

    社會經(jīng)濟(jì)地位對氟牙癥的影響可能并不是關(guān)鍵性的，應(yīng)考慮其他因素在其中所起的作用，對此仍需作進(jìn)一步研究。家長意識對兒童氟牙癥的發(fā)生也有一定的影響。在一項(xiàng)針對349名12歲在校兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，其氟牙癥患病率高達(dá)63.6%，其中84.8%的家長不清楚孩子的氟牙癥狀況，研究結(jié)果表明，兒童氟牙癥的發(fā)生與家長的意識有關(guān)，大部分家長缺乏氟牙癥的相關(guān)知識。而近期的一項(xiàng)研究表明，家長積極參與有關(guān)氟牙癥預(yù)防的教育活動，可以提高規(guī)避風(fēng)險的能力，降低孩子發(fā)生氟牙癥的風(fēng)險。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)有關(guān)氟牙癥知識的宣傳普及，提高人們對氟牙癥的認(rèn)識，預(yù)防氟牙癥的發(fā)生。

    6.總結(jié)

    氟牙癥的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)，過量的氟攝入、較早年齡的氟暴露可增加氟牙癥發(fā)生的風(fēng)險，改善營養(yǎng)結(jié)構(gòu)可對氟牙癥起預(yù)防作用，此外，基因易感性、社會經(jīng)濟(jì)地位及家長意識均可對氟牙癥的發(fā)生產(chǎn)生一定影響。應(yīng)綜合考慮環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)水平，并根據(jù)不同的年齡結(jié)構(gòu)，有針對性地對疾病進(jìn)行防治，同時加強(qiáng)宣傳普及氟牙癥相關(guān)知識，提高人們對氟牙癥的認(rèn)識，降低氟牙癥的發(fā)生風(fēng)險。同時應(yīng)注意到，氟牙癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有關(guān)防治的研究證據(jù)還十分有限，營養(yǎng)因素、基因易感性及社會經(jīng)濟(jì)地位等與氟牙癥之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步的研究。

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